Medigap, czyli prywatne ubezpieczenie zdrowotne dla seniorów
Czym jest Medigap – ubezpieczenie uzupełniające Medicare?
Medicare Supplement Insurance, zwane również Medigap, to ubezpieczenie uzupełniające program opieki zdrowotnej dla seniorów – Medicare, o którym więcej można przeczytać tutaj, dostępne wyłącznie dla osób, które korzystają z ubezpieczenia Original Medicare (Części A i B Medicare). Te dwie części programu Medicare ponoszą większość kosztów związanych z opieką zdrowotną, ale oczywiście nie wszystkie.
Medigap, będące w ofercie prywatnych firm ubezpieczeniowych, stanowi w tej sytuacji nieocenioną pomoc w spłacie choćby części pozostałych wydatków, takich jak opłaty własne (copayment, coinsurance), składki ubezpieczeniowe, czy koszty udziału własnego (deductibles). W pewnych sytuacjach Medigap może również zapewnić dodatkowe zabezpieczenie w przypadku wydatków na świadczenia, których Original Medicare nie obejmuje, na przykład koszty opieki medycznej za granicą.
Warto jednak pamiętać, że na ogół ubezpieczenia Medigap nie pokrywają kosztów:
- długookresowych świadczeń opieki zdrowotnej, takich jak pobyt w ośrodkach opieki,
- usług stomatologicznych i okulistycznych,
- aparatów słuchowych i okularów,
- prywatnych usług pielęgniarskich.
Plany Medigap muszą być zgodne z prawem federalnym i stanowym, których celem jest ochrona pacjentów, a także muszą się być oferowane jako „Medicare Supplement Insurance”. Firmy ubezpieczeniowe mają możliwość sprzedaży wyłącznie „standardowych” planów, które na obszarze większości stanów są oznaczane literami A-D, F, G, K-N.
Każdy z oferowanych planów Medigap zawiera identyczne korzyści w zasadniczych kwestiach, ale poszczególne z nich mogą również oferować specjalne bonusy, aby lepiej odpowiadać na potrzeby klientów. W stanach Massachusetts, Minnesota i Wisconsin, zasady związane z planami Medigap są różne, dlatego w przypadku mieszkańców tych obszarów warto skonsultować się ze swoim lokalnym ubezpieczycielem, aby otrzymać szczegółowe informacje na ten temat.
Obecnie plany Medigap nie mogą już pokrywać kosztów deductible w Części B Medicare. W związku z tym ubezpieczenia Medigap nabyte przez osoby, które zaczęły korzystać z części A Medicare (ubezpieczenie szpitalne) 1 stycznia 2020 roku lub po tej dacie, nie obejmują pokrycia deductible w ramach części B Medicare (ubezpieczenie medyczne). Dlatego też plany C i F nie są im oferowane, a zamiast nich mogą wybrać plany D i G. Dla osób które nabyły uprawnienia do Medicare Część A przed tą datą, ale nie były zarejestrowane, nadal istnieje możliwość zakupu planów C i F. Natomiast osoby posiadające jeden z tych planów, mogą go zachować.
Wszystkie standardowe polisy Medigap są automatycznie odnawiane co roku, nawet jeśli masz problemy zdrowotne. Twoja firma ubezpieczeniowa Medigap może zrezygnować z ubezpieczenia tylko w przypadku, gdy:
- przestaniesz płacić składki,
- nie byłeś szczery we wniosku o polisę Medigap,
- firma ubezpieczeniowa zbankrutuje lub zakończy działalność.
Pozostałe ważne informacje na temat ubezpieczenia Medigap
- Oprócz miesięcznej składki za Część B Medicare należy w ramach umowy z prywatną firmą ubezpieczeniową opłacać comiesięczną opłatę za Medigap. Również przypadku podpisania umowy z tą samą firmą na Medigap oraz na plan refundacji leków Medicare, być może będzie się zmuszonym do płacenia osobnych składek: za ubezpieczenie Medicare Część D oraz za polisę Medigap. Najlepiej skontaktować się w tej kwestii z ubezpieczycielem.
- Ubezpieczenie Medigap może obejmować wyłącznie jedną osobę, dlatego małżonkowie są zmuszeni do nabycia odrębnych polis.
- Nie jest możliwe jednoczesne posiadanie polis na refundacje lekarstw w Medigap i Medicare.
- Dobrze jest porównać poszczególne plany Medigap oferowane przez firmy ubezpieczeniowe. Mogą się różnić od siebie, nawet jeśli zakres ubezpieczenia jest identyczny, a także rosnąć w sytuacji im starsza osoba nabywa polisę. W niektórych stanach istnieją limity odnośnie do kosztów ponoszonych składek na Medigap.
- Niektóre stany umożliwiają zakup innego typu polisy Medigap, zwanej Medicare SELECT. Medicare SELECT jest specyficzną polisą Medigap, wymagającą korzystania z placówek szpitalnych, a także (w ograniczonej ilości przypadków) z lekarzy objętych siecią, w celu otrzymania pełnych świadczeń ubezpieczeniowych (z wyjątkiem sytuacji awaryjnych). W przypadku zakupu Medicare SELECT nabywca ma możliwość wycofania się z tejże polisy w czasie jednego roku i powrotu do podstawowego ubezpieczenia Medigap.
- Plany Medigap sprzedawane po 2005 roku nie obejmują leków na receptę. Tak więc, jeśli zarejestrujesz się w Medigap po raz pierwszy, nie będzie on obejmował ubezpieczenia na leki.
Porównanie planów Medicare Supplement Insurance (Medigap)
Tabela poniżej zawiera najważniejsze informacje na temat korzyści oferowanych przez poszczególne plany Medigap w roku 2023 roku. Liczby wyrażone w procentach informują o stopniu pokrycia świadczeń medycznych przez ubezpieczenie Medigap – resztę pokrywa pacjent. Polisa Medigap zapewni pokrycie coinsurance tylko w przypadku, gdy opłacone zostanie deductible po stronie pacjenta, chyba że polisa Medigap również obejmuje jego pokrycie.
| Korzyści | A | B | C | D | F* | G* | K | L | M | N |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Medicare Część A – coinsurance i koszty szpitalne (do dodatkowych 365 dni po wykorzystaniu świadczeń Medicare) | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Medicare Część B – coinsurance lub copayment | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 50% | 75% | 100% | 100% *** |
| Krew (pierwsze 3 pinty) | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 50% | 75% | 100% | 100% |
| Coinsurance lub copayment za opiekę hospicyjną (Cześć A) | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 50% | 75% | 100% | 100% |
| Coinsurance za pobyt w placówce opieki długoterminowej | X | X | 100% | 100% | 100% | 100% | 50% | 75% | 100% | 100% |
| Część A deductible | X | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 50% | 75% | 50% | 100% |
| Część B deductible | X | X | 100% | X | 100% | X | X | X | X | X |
| Część B nadwyżkowe opłaty | X | X | X | X | 100% | 100% | X | X | X | X |
| Nagłe przypadki medyczne za granicą (do limitów planu) | X | X | 80% | 80% | 80% | 80% | X | X | 80% | 80% |
| Out-of-pocket limit w 2023 roku** | --- | --- | --- | --- | --- | --- | $6,940 | $3,470 | --- | --- |
* Plany F i G posiadają również opcję wysokiego deductible na terenie wybranych stanów. Wybierając ten plan, należy opłacać wydatki związane z ubezpieczeniem Medicare (coinsurance, copayments, deductible), aż do osiągnięcia limitu deductible w wysokości 2 700 dolarów w 2023 roku, po którym to ubezpieczyciel rozpocznie pokrywanie pozostałych kosztów.
**W planach K i L, po przekroczeniu limitu kosztów ponoszonych przez ubezpieczonego (Out-of-pocket Limit) na dany rok oraz rocznej kwoty deductible w Części B Medicare (w 2023 roku wynosi 226 dolarów), ubezpieczenie Medigap płaci 100% wydatków poniesionych na wydatki medyczne objęte planem i zatwierdzone w pozostałym okresie do końca roku kalendarzowego.
***Polisa N zabezpiecza pokrycie 100% coinsurance w Części B Medicare, ale korzystając z niektórych wizyt lekarskich, jest się zobowiązanym do uiszczenia copayment w wysokości maksymalnie 20 dolarów za wizytę. Natomiast te na ostrym dyżurze, których skutkiem nie jest hospitalizacja, wiąże się z poniesieniem copayment nie większym niż 50 dolarów.
Medigap Open Enrollment Period – kiedy kupić polisę Medigap?
Otwarty okres rejestracyjny (Medigap Open Enrollment Period) to najlepszy moment na nabycie ubezpieczenia Medigap. Trwający pół roku okres, ma swój początek wraz z miesiącem rozpoczęcia korzystania z Części B Medicare, a także wraz z osiągnieciem 65 roku życia, ale są stany, które posiadają specjalne terminy Medigap Open Enrollment Period. Po zakończeniu tego okresu trudność nabycia planu Medigap, jak i sam koszt polisy, może się zwiększyć. Odłożenie decyzji o zapisaniu się do Cześci B Medicare z uwagi na posiadanie ubezpieczenia grupowego u pracodawcy (zarówno własnego, jak i małżonka) powoduje brak możliwości udziału w Medigap Open Enrollment Period, do momentu zapisania się do ubezpieczenia medycznego.
Jeśli w ciągu pierwszych 6 miesięcy Medigap Open Enrollment Period zdecydujesz, że nie jesteś zadowolony z wybranej polisy, masz możliwość przejścia na inną polisę Medigap. Po otrzymaniu nowej polisy Medigap masz 30 dni na jej przemyślenie i zdecydowanie, czy chcesz ją zachować (jest to nazywane „30-day free look period”). Ważne jest, aby nie anulować swojej pierwotnej polisy Medigap, dopóki nie zdecydujesz się na zachowanie nowej polisy. W takim przypadku będziesz musiał opłacić obie składki przez jeden miesiąc.
Możesz mieć okres oczekiwania do 6 miesięcy, zanim Twoja nowa polisa Medigap zacznie pokrywać Twoje wcześniejsze schorzenie (nazywane pre-existing condition waiting period), gdy znajdujesz się w Medigap Open Enrollment Period. Twoja nowa polisa Medigap musi odjąć liczbę miesięcy, przez które posiadałeś wcześniejszą polisę Medigap lub inne poprzednie ubezpieczenie (np. ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez pracodawcę), od okresu, jaki musisz odczekać, zanim Twoje wcześniejsze schorzenie zostanie objęte ubezpieczeniem. Na przykład, jeśli ktoś miał wcześniejsze schorzenie i był ubezpieczony (jak opisano powyżej) przez 2 miesiące, a następnie otrzymał nową polisę Medigap, polisa ta nie obejmie tego schorzenia przez kolejne 4 miesiące (6 – 2 = 4).
Jeśli Twoja nowa polisa Medigap obejmuje pewne świadczenia, których Twoja obecna polisa Medigap nie obejmuje, możliwe, że będziesz musiał odczekać do 6 miesięcy, zanim te świadczenia zostaną objęte ubezpieczeniem, niezależnie od tego, jak długo posiadasz obecną polisę Medigap.
Jeśli posiadasz obecną polisę Medigap dłużej niż 6 miesięcy i ma ona te same korzyści jak nowa polisa, nowa firma ubezpieczeniowa nie może wykluczyć Twojego wcześniejszego schorzenia ani wymagać oczekiwania, zanim je pokryje.
Jeśli firma ubezpieczeniowa zgodzi się na wystawienie nowej polisy, nie może wprowadzać do niej wcześniejszych warunków, okresów karencji, okresów eliminacji ani okresów próbnych.
Z reguły, prawodawstwo na szczeblu federalnym nie stawia wymogu firmom ubezpieczeniowym, aby sprzedawały ubezpieczenia Medigap osobom niemającym ukończonych 65 lat. Dlatego też, będąc poniżej tego wieku, nabycie polisy Medigap wiąże się z dużymi trudnościami. Natomiast pewne stany mają taki wymóg wobec ubezpieczycieli, ale koszt takiej polisy może być większy. Zaufany agent lub broker ubezpieczeniowy mogą Ci pomóc w takiej sytuacji.
Medigap a Medicare Advantage – czy można mieć obie polisy?
W przypadku, gdy osoba należy do planu Medicare Advantage, nie jest dozwolone, aby ktokolwiek sprzedawał jej polisę Medigap, z wyjątkiem sytuacji, w której zamierza ona wrócić do Original Medicare. Dlatego też, jeżeli nie rezygnujemy z ubezpieczenia Medicare Advantage, a mimo to jakiś ubezpieczyciel proponuje nam nabycie Medigap, powinniśmy zgłosić tę sprawę w Państwowym Departamencie Ubezpieczeń (State Insurance Department).
W sytuacji posiadania polisy Medigap i dołączenia do ubezpieczenia Medicare Advantage, można zastanowić się nad rezygnacją z Medigap. Należy przy tym wziąć pod uwagę, że korzystanie z Medigap nie obejmuje pokrywania copayment, deductible i składek ubezpieczenia Medicare Advantage, dlatego że pakiet C Medicare zapewnia odrębne zabezpieczenia, których Medigap nie oferuje.
Anulowanie polisy Medigap powinno być poprzedzona kontaktem z firmą ubezpieczeniową. Przeważnie rezygnacja z ubezpieczenia Medigap w celu dołączenia do polisy Medicare Advantage, wiąże się z ryzykiem braku możliwości uzyskania podobnego, a nawet (w pewnych przypadkach) jakiegokolwiek planu Medigap w przyszłości (z wyjątkiem rezygnacji z polisy Medicare Advantage podczas trwania okresu próbnego). Prawo federalne przewiduje tzw. prawo próby (trial right), umożliwiające powrót do Orginal Medicare w okresie jednego roku od momentu pierwszego zakupu polisy Medicare Advantage, a następnie zakup odrębnych ubezpieczeń: polisy Medicare na leki (Cześć D), a także planu Medigap.
Należy pamiętać, że w przypadku braku rezygnacji z ubezpieczenia Medicare Advantage i przy jednoczesnym niezarejestrowaniu się w Original Medicare w podanym wyżej okresie, zwykle ma się obowiązek zachowania polisy Medicare Advantage do końca tego okresu. Natomiast w trakcie trwania Medigap Open Enrollment Period lub Specjalnego Okresu Rejestracji (Medigap Special Enrollment Period), o ile jest się do niego uprawnionym, jest możliwość rezygnacji lub zmiany polisy Medicare Advantage. Rodzaj Medigap Special Enrollment Period ma wpływ na prawo do nabycia planu Medigap lub jego brak.
Wcześniejsze posiadanie planu Medigap umożliwia ponowny zakup identycznego ubezpieczenia, o ile ubezpieczyciel wciąż ma je w swojej ofercie, a jeśli nie, można wybrać inny plan. W przypadku niektórych stanów udziela się uzupełniających, dodatkowych praw do nabycia ubezpieczenia Medigap.
Gwarantowane prawa emisji ubezpieczenia Medigap
Jeśli znajdujesz się w konkretnej sytuacji i masz gwarantowane prawo emisji, to oznacza, że masz uprawnienia do uzyskania polisy Medigap, a firma ubezpieczeniowa nie może odmówić Ci jej wydania. Jeśli masz prawo do gwarantowanej emisji, to oznacza, że firma ubezpieczeniowa ma obowiązek:
- sprzedać Ci polisę Medigap,
- pokryć wszystkie Twoje istniejące schorzenia zdrowotne,
- nie naliczać wyższych opłat za polisę Medigap ze względu na Twoje wcześniejsze lub obecne problemy zdrowotne.
Aby dowiedzieć się, czy możesz zakupić polisę Medigap w ramach gwarantowanej emisji, lub aby zapoznać się z wszystkimi sytuacjami, w których obowiązuje gwarantowane emisji polisy Medigap, zapoznaj się z poniższą tabelą. W tabeli przedstawione są najczęstsze sytuacje określone przez przepisy federalne, w których masz możliwość zakupu polisy Medigap, rodzaj polisy, który możesz nabyć, oraz terminy, w których możesz lub musisz złożyć wniosek. Warto zaznaczyć, że w ramach prawa stanowego mogą przysługiwać Ci dodatkowe prawa.
| Sytuacja | Rodzaj polisy do nabycia | Terminy złożenia wniosku |
|---|---|---|
| Posiadasz plan Medicare Advantage, a Twój plan opuszcza Medicare, lub przestaje zapewniać opiekę w Twojej okolicy, lub wyprowadzasz się z obszaru objętego planem. | A, B, C, D, F, G, K lub L, sprzedawane przez firmę w Twoim stanie. Przysługuje wyłącznie po dołączeniu do Original Medicare (zamiast do innego planu Medicare Advantage). | Od 60 dni przed datą zakończenia obowiązywania Medicare Advantage i do 63 dni po zakończeniu obowiązywania planu. Uwaga: Ubezpieczenie Medigap nie może się rozpocząć, dopóki nie wygaśnie Twój plan Medicare Advantage. |
| Masz Original Medicare i ubezpieczenie grupowe pracodawcy (w tym ubezpieczenie dla emerytów lub ubezpieczenie COBRA) lub ubezpieczenie związku zawodowego, które płaci po opłaceniu Medicare i które się kończy. | A, B, C, D, F, G, K lub L, sprzedawane przez firmę w Twoim stanie. Jeśli masz ubezpieczenie COBRA, możesz zakupić polisę Medigap od razu lub poczekać, aż Twoje ubezpieczenie COBRA się zakończy. | Nie dłużej niż 63 dni po najnowszej z trzech dat: zakończenia Twojej obecnej polisy ubezpieczeniowej, powiadomienia informującego Cię o zakończeniu Twojego ubezpieczenia, odmowy rozpatrzenia roszczenia (jeśli jest to jedyny sposób, w jaki dowiesz się o zakończeniu Twojego ubezpieczenia). |
| Posiadasz Original Medicare i polisę Medicare SELECT. Przeprowadzasz się poza obszar świadczenia usług przez polisę Medicare SELECT. | A, B, C, D, F, G, K lub L, sprzedawane przez firmę ubezpieczeniową w Twoim obecnym stanie lub w stanie, do którego się przeprowadzasz. | Od 60 dni przed zakończeniem Twojej polisy Medicare SELECT i do 63 dni po jej zakończeniu. |
| Dołączyłeś do Medicare Advantage lub PACE w momencie, gdy byłeś po raz pierwszy uprawniony do Medicare, i w ciągu pierwszego roku po dołączeniu zdecydowałeś, że chcesz przejść na Original Medicare. | Dowolna polisa Medigap, która jest sprzedawana przez firmę ubezpieczeniową w Twoim stanie. | Od 60 dni przed zakończeniem Twojego ubezpieczenia i do 63 dni po zakończeniu Twojego ubezpieczenia. Uwaga: W pewnych okolicznościach Twoje prawa mogą obowiązywać przez dodatkowe 12 miesięcy. |
| Zrezygnowałeś z polisy Medigap, aby przystąpić do planu Medicare Advantage (lub przejść na polisę Medicare SELECT) po raz pierwszy, jesteś w planie mniej niż rok i chcesz wrócić. | Polisa Medigap, którą posiadałeś przed przystąpieniem do Planu Medicare Advantage lub polisa Medicare SELECT, jeśli ta sama firma ubezpieczeniowa, którą miałeś wcześniej, nadal ją sprzedaje. Jeśli nie jest dostępna, możesz kupić Plan A, B, C, D, F, G, K lub L sprzedawany przez firmę ubezpieczeniową w Twoim stanie. | Od 60 dni przed datą zakończenia ubezpieczenia i do 63 dni po zakończeniu ubezpieczenia. Uwaga: W pewnych okolicznościach Twoje prawa mogą obowiązywać przez dodatkowe 12 miesięcy. |
| Twoja firma ubezpieczeniowa Medigap zbankrutuje i stracisz ochronę ubezpieczeniową lub ochrona polisy Medigap zakończy się w inny sposób bez Twojej winy. | A, B, C, D, F, G, K lub L sprzedawany przez firmę ubezpieczeniową w Twoim stanie. | Nie więcej niż 63 dni po wygaśnięciu aktualnego ubezpieczenia Medigap. |
| Opuszczasz plan Medicare Advantage lub rezygnujesz z polisy Medigap, ponieważ firma nie przestrzega zasad lub wprowadziła Cię w błąd. | A, B, C, D, F, G, K lub L sprzedawany przez firmę ubezpieczeniową w Twoim stanie. | Nie więcej niż 63 dni po zakończeniu ubezpieczenia. |
Pomoc przy wyborze polisy Medigap? Skontaktuj się za nami!
Total Financial Care oferuje szeroki zakres usług ubezpieczeniowych, w tym także dla osób powyżej 65 roku życia, które są uprawnione do Medicare. Naszym celem jest świadczenie usług edukacyjno-doradczych w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych, ubezpieczeń na życie oraz planów emerytalnych na terenie całych Stanów Zjednoczonych. Dostarczamy również informacje na temat dodatkowych planów ubezpieczeniowych, które uzupełniają luki w Medicare. Zapewniamy również wsparcie i doradztwo na każdym etapie procesu aplikacji.
Pomożemy Ci uzyskać oficjalną wycenę Twojej polisy. Kiedy będziesz przygotowywał się do zakupu, skontaktuj się z Total Care Financial, a nasi profesjonalni doradcy pomogą Ci wybrać najlepsze rozwiązanie. Przekażemy Ci jasne podsumowanie Twojej polisy do wglądu, a w razie wątpliwości odpowiemy na wszystkie Twoje pytania. Zabezpiecz swoje zdrowie i przyszłość, uzupełniając swoje ubezpieczenie zdrowotne o Medigap we współpracy z naszymi doradcami. Postaw na bezpieczną przyszłość przy pomocy Total Care Financial.
FAQ