Czym jest Medicare? Opieka zdrowotna dla seniorów w USA

Medicare w pigułce: Podstawowe informacje i zasady

Powszechnym programem ubezpieczeń zdrowotnych dla amerykańskich seniorów jest Medicare, który momencie przekroczenia 65 lat, staje się niezastąpionym źródłem zabezpieczenia medycznego w Stanach Zjednoczonych. Program jest jednak często mylony z Medicaid, który w przeciwieństwie do Medicare, został stworzony dla osób o niskich dochodach i ograniczonych zasobach, będąc darmowym programem zdrowotnym. Poza tym jest on prowadzony przez stanową administrację, taką jak urzędy zdrowia i usług społecznych czy ośrodki pomocy społecznej. Kwalifikować można się zatem zarówno do pierwszego, jak i drugiego programu.

Medicare jest natomiast federalnym programem ubezpieczenia zdrowotnego, który ma na celu zapewnienie ochrony zdrowotnej osobom nie tylko w wieku 65 lat i starszym. Jest on dedykowany również niektórym młodszym osobom z niepełnosprawnościami lub cierpiącym na schyłkową niewydolność nerek, znanej jako End-Stage Renal Disease (ESRD), wymagającą ich dializy lub przeszczepu. Zarządzaniem programem Medicare zajmuje się The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Medicare składa się z kilku części. Części A i B programu, czyli Original Medicare, obsługiwane są przez Social Security, gdzie następuje rejestracja do programu i obsługa złożonych wniosków. Część A obejmuje ubezpieczenie szpitalne, a Część B ubezpieczenie medyczne. Część C, znana jako Medicare Advantage, oraz Część D (refundacja leków) są oferowane i zarządzane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe, mające akceptację Medicare. Uzupełniającym segmentem całego programu jest Medicare Supplemental Insurance Program.

Co oferują poszczególne części Medicare?

Medicare nie jest w stanie pokryć wszystkich kosztów opieki zdrowotnej i nie obejmuje opieki długoterminowej, jeśli jest to jedyny rodzaj potrzebnej opieki. Poniżej wyjaśnienie poszczególnych części Medicare i świadczonych w ich ramach usług:

• Część A to ubezpieczenie szpitalne, pomagające w pokryciu kosztów związanych z pobytem w szpitalu lub też wydatków za część okresu korzystania z placówki profesjonalnej opieki pielęgniarskiej po odbytej hospitalizacji. Dodatkowo może również obejmować część wydatków na opiekę zdrowotną udzielaną w domu oraz opiekę hospicyjną.
• Część B, czyli ubezpieczenie medyczne, ma na celu pokrycie kosztów świadczeń lekarskich oraz pozostałych usługodawców, działających w systemie opieki zdrowotnej. Obejmuje również opłaty związane z opieką ambulatoryjną, opieką domową, użytkowaniem sprzętu medycznego oraz niektórymi usługami profilaktycznymi. Osoba ubezpieczona ponosi zwykle 20% kosztów (autoryzowanych przez Medicare) większości wymienionych świadczeń w momencie, gdy udział własny (deductible) w danym roku osiągnie swój limit.
• Medicare Advantage Plan, funkcjonujący jako Część C, to plan będący w ofercie prywatnych firm, integrujący korzyści z Części A i Części B w jednym pakiecie. Oprócz tego może on również oferować dodatkowe świadczenia, takie jak refundacja leków na receptę, badania okulistyczne oraz słuchu, czy opiekę stomatologiczną.
• Część D to refundacja leków na receptę, pomagająca pokryć wydatki związane z lekami na receptę. Obejmuje również wydatki na szczepionki i zastrzyki.
• Medicare Supplemental Insurance Program, znany bardziej jako Medigap to dodatkowa ochrona zdrowotna, również oferowana przez prywatne firmy ubezpieczeniowe, umożliwiająca rekompensatę części wydatków osoby ubezpieczonej w Original Medicare.

Original Medicare – kto może skorzystać z części A i B?

Przeważająca ilość osób rozpoczyna korzystanie z części A i B Medicare osiągając wiek 65 lat. Taka osoba, posiadająca prawo do świadczeń Social Security lub z Railroad Retirement Board (RRB) od minimum czterech miesięcy przed 65. urodzinami, zostaje zakwalifikowana samoczynnie do tych części Medicare w momencie ukończenia wymienionego wyżej wieku. Natomiast osoby mieszkające za granicą lub w Portoryko, muszą same się zapisać do Części B, o ile chcą korzystać ze świadczeń. Dla tych, którzy nie otrzymywali świadczeń z Social Security i RBB w podanym wyżej okresie, również konieczne będzie zapisanie się do obu części samodzielnie.

Istnieje natomiast wiele kryteriów kwalifikacyjnych, które pozwalają innym osobom uzyskać ubezpieczenie szpitalne. Do Części A Medicare można się zakwalifikować, między innymi dzięki:

• pracy współmałżonka, nawet po rozwodzie z tą osobą,
• pracy w agencjach rządowych, nieobjętych przez Social Security, a w których pracownik uiszczał podatki na Medicare,
• korzystaniu ze świadczeń Social Security w wyniku niezdolności do pracy w okresie 24 miesięcy (długość tego okresu nie dotyczy osób chorujących na stwardnienie zanikowe boczne – schorzenie Lou Gehrig’a), a zapis tych osób (także to Części B) następuje automatycznie w chwili 65. urodzin,
• niewydolności nerek, która wymaga poddaniu się dializom lub przeszczepowi nerki, co może być podstawą do kwalifikacji osób, w przypadku gdy ich staż pracy jest wystarczająco długi (albo, gdy są w małżeństwie z osobą uprawnioną do części A, czy też mają one rodzica, który również się kwalifikuje do ubezpieczenia szpitalnego),
• opłacaniu comiesięcznych składek, co dotyczy osób niespełniających powyższych warunków.

Warto również wspomnieć, że część osób przebywająca w przeszłości w warunkach zagrażających zdrowiu, ma prawo do Części A, a także ma możliwość zapisywania się do Części B i Części D. Przykładem takich osób są osoby cierpiące wskutek chorób wywołanych przez azbest, przebywających minimum pół roku w Lincoln County w stanie Montana, w okresie nie krótszym niż dziesięć lat, poprzedzającym diagnozę schorzenia.

Większość osób, które spełniają kwalifikacje do Części A, może również uzyskać ubezpieczenie medyczne w ramach Części B Medicare. Jest ona dobrowolna i udział w niej wymaga płacenia miesięcznych składek, których podstawowa wysokość wynosi $164,90 miesięcznie i rośnie wraz z wyższymi dochodami.

Medicare Advantage (Część C) i refundacja leków w Części D

Medicare Advantage to kompleksowe rozszerzenie planów A i B, obejmujące wszystkie części programu w jednym pakiecie. Aby móc przystąpić do pakietu znanego jako Część C Medicare, osoba ma obowiązek zapisania się wcześniej do Original Medicare. Część C zawiera niższy udział własny w porównaniu do dwóch pierwszych części, ale w przeważającej ilości sytuacji konieczne staje się skorzystanie z lekarza zapisanego do sieci Medicare Advantage (w przypadku Części A i B można się udać do dowolnego lekarza lub placówki szpitalnej, akceptujących Medicare).

Jednym z głównych atutów Medicare Advantage są usługi uzupełniające, które nie są objęte Original Medicare. Dotyczy to takich dziedzin jak okulistyka, słuch, stomatologia i wiele innych, które są oferowane przez prywatnych ubezpieczycieli, zaaprobowanych przez Medicare. Poza podstawową opłatą miesięczną, pokrywającą składkę Części B, pakiety Części C mają możliwość pobierania dodatkowej składki za oferowane usługi.

Medicare Advantage obejmuje różne typy planów, takie jak:

• Health Maintenance Organization (HMO),
• Preferred Provider Organization (PPO),
• Private Fee-for-Service (PFFS),
• Special Needs Plans (SNP).

Osoby, które mają Original Medicare, uprawnione są do również skorzystania z Części D, czyli refundacji wydatków na leki, które wymagają recepty. Część D oferuje pokrycie kosztów leków na receptę jako osobny pakiet, a także jako część ubezpieczenia Medicare Advantage, z wyjątkiem sytuacji, gdy ubezpieczony posiada wymieniony wyżej na liście pakiet Medciare private PFFS (świadczenia lekowe w obu pakietach są identyczne). Decyzja o przystąpieniu do Części D w ramach Medicare ma charakter dobrowolny, ale niesie za sobą dodatkowe miesięczne opłaty. Dlatego też każdy beneficjent programu nie jest zapisywany od razu do tego pakietu, a decyzja o dołączeniu do Części D jest indywidualna i należy ją podjąć samodzielnie.

Kiedy zapisać się do Medicare i uniknąć kar za spóźnienie?

Nie otrzymując jeszcze żadnego świadczenia Social Security, najlepiej zapisać się do programu Medicare na około 3 miesiące przed datą swoich 65. urodzin, również w przypadku, gdy nie planujemy emerytury po osiągnięciu tego wieku. Natomiast jeśli już otrzymujesz świadczenia od Social Security lub z RRB, administracja ubezpieczeń społecznych nawiąże z Tobą kontakt w okresie kilku miesięcy poprzedzających nabycie przez Ciebie uprawnień do Medicare.

Nie zapisując się do Części B lub Części D w momencie, gdy nabywasz uprawnienia, a robiąc w późniejszym terminie, możesz być obciążony wyższymi miesięcznymi składkami w całym okresie ubezpieczenia. Jest to tak zwana kara za spóźnioną rejestrację. Co więcej, zapisując się do Części B możliwe, że będziesz musiał czekać na “specjalny okres zapisów”, co prawdopodobnie opóźni objęcie Cię ochroną ubezpieczeniową, a w przypadku zapisu do Części D, może być konieczne oczekiwanie na okres otwartych zapisów (15 października – 7 grudnia).

Kara za spóźnioną rejestrację w Części B Medicare zależy od długości czasu, w jakim osoba pozostawała bez tego ubezpieczenia lub grupowego ubezpieczenia zdrowotnego pracodawcy. Wzrasta ona o 10% za każde 12 miesięcy, w ciągu których osoba była uprawniona do Części B, ale nie zdecydowała się na zapisanie do niej. Bez kary można opóźniać swój zapis do Części B, tylko jeżeli posiada się grupowe ubezpieczenie zdrowotne jako osoba pracująca u pracodawcy zatrudniającego 20 lub więcej pracowników.

W Części D Medicare kara za spóźnioną rejestrację jest uzależniona długości okresu, w jakim osoba nie była zapisana do tej części lub nie miała wiarygodnego ubezpieczenia na leki na receptę. W tej części wysokość kary wynosi 1% krajowej podstawowej składki beneficjenta, pomnożonej przez liczbę miesięcy, w których kwalifikował się on do Części D Medicare, ale nie przystąpił do niej. Zwykle kara nie jest nakładana, jeśli osoba posiadała inne wiarygodne ubezpieczenie na leki na receptę. Ubezpieczenie “wiarygodne” to takie, które średnio pokrywa co najmniej tyle, ile podstawowe ubezpieczenie na leki na receptę Medicare.

Medicare a wpłata środków na Health Savings Account

Jeżeli w czasie zarejestrowania się w Medicare posiadasz konto Health Savings Account (HSA), nie będziesz już mógł wpłacać środków na to konto od momentu rozpoczęcia ubezpieczenia Medicare, za co grozi kara podatkowa. Dlatego, jeśli chcesz nadal korzystać z konta HSA, powinieneś zrezygnować z ubiegania się o jakiekolwiek świadczenie z Medicare, Social Security lub Railroad Retirement Board (RRB).

Pamiętaj, że okres ubezpieczenia Części A rozpoczyna się pół roku przed dniem złożenia wniosku o Medicare, świadczenia Social Security lub RRB, jednak nie wcześniej niż w pierwszym miesiącu nabycia uprawnień do Medicare. Dlatego by nie otrzymać kary podatkowej, powinno się zaniechać wpłacania jakichkolwiek kwot do HSA na minimum pół roku przed datą złożenia wniosku o Medicare.

Zasady dotyczące HSA i Medicare mogą być skomplikowane, dlatego warto skonsultować się z ekspertem ds. ubezpieczeń zdrowotnych, aby dokładnie zrozumieć swoje opcje i uniknąć ewentualnych kar podatkowych. W Total Care Financial znajdziesz nie tylko odpowiedź na te i inne zagadnienia związane z Medicare, ale także pełen zakres ubezpieczeń zdrowotnych oraz szeroką gamę innych usług ubezpieczeniowych.

Jesteśmy tutaj, aby pomóc Ci uzyskać maksymalne dofinansowanie do opłat za ubezpieczenie zdrowotne. Nasz doświadczony zespół jest przygotowany, aby prowadzić Cię przez cały proces aplikacyjny, eliminując wszelkie trudności. Dla osób powyżej 65 roku życia, które kwalifikują się do programu Medicare, udzielamy informacji na temat dodatkowych planów ubezpieczeniowych, które wypełniają luki w Medicare.

Nasza oferta obejmuje również szeroką gamę planów dotyczących leków na receptę. Pragniemy wyróżniać się na rynku najwyższym poziomem świadczonych usług. Dlatego też dokładamy wszelkich starań, aby znaleźć dla Ciebie najlepszą polisę ubezpieczeniową na zdrowie. Działamy w pełni transparentnie, abyś mógł podjąć dobrze poinformowaną decyzję dotyczącą swojego ubezpieczenia zdrowotnego.

Dołącz do grona naszych zadowolonych klientów i zaufaj Total Care Financial. Jesteśmy tutaj, aby zapewnić Ci spokój umysłu i bezpieczeństwo finansowe w zakresie ochrony zdrowia. Niezwłocznie skontaktuj się z nami, aby skorzystać z naszej darmowej konsultacji. Twój dobry wybór to nasza najwyższa satysfakcja.