Ubezpieczenia na zdrowie

Jak można ubiegać się o pokrycie?

Główne elementy Ustawy o Przystępnej Opiece Zdrowotnej weszły w życie w 2014 roku. Zapoczątkowało to zupełnie nową procedurę ubiegania się o ubezpieczenie zdrowotne. Możecie Państwo starać się o ubezpieczenie, porównać wszystkie opcje i zapisać się do planu w jednym usprawnionym systemie, nazwanym Rynkiem Ubezpieczeń Zdrowotnych (Marketplace). Nasze biuro może Państwu nieodpłatnie pomóc w tym procesie.

Okres Zapisowy

Otwarte okresy zapisowe trwają od 1-go listopada do 15-go grudnia, każdego roku. Poza tymi datami nie będzie można wykupić ubezpieczenia zdrowotnego, oprócz wyjątkowych sytuacji. Polisa ubezpieczeniowa będzie obowiązywać od 1-go stycznia następnego roku.

W dniu 11 marca Prezydent Biden podpisał ustawę American Rescue Plan Act, która zwiększa pomoc finansową na zapłacenie składek za ubezpieczenia zdrowotne oraz rozszerza dostęp do tej pomocy.Ponadto Trwa Specjalny Okres Zapisów na ubezpieczenia zdrowotne. Do 15 sierpnia 2021 każdy może wykupić ubezpieczenie stałe (Obamacare) lub zmienić swój obecny plan.

Specjalny Okres Zapisów został ogłoszony przez Departament Zdrowia USA, po wydaniu rozporządzenia wykonawczego przez prezydenta Bidena.

Poza trwającym obecnie Specjalnym Okresem Zapisów oraz corocznym otwartym okresem zapisów (1 listopad- 15 grudzień) ubezpieczenia Obamacare można wykupić tylko w określonych sytuacjach, do których należą:

• utrata ubezpieczenia np. w przypadku utraty pracy,
• urodzenie lub adoptowanie dziecka,
• zawarcie związku małżeńskiego (pod pewnymi warunkami),
• przeprowadzenie się (pod pewnymi warunkami)
• uzyskanie legalnego statusu
• wyjście z więzienia,
• w kilku innych wyjątkowych sytuacjach.

Zazwyczaj trzeba się ubezpieczyć najpóźniej w terminie do 60 dni od wystąpienia jednego z wydarzeń podanych wyżej.

Jak działa ubezpieczenie?

Opisy planów zdrowotnych posługują się fachową terminologią, z którą warto się zapoznać aby dobrze zrozumieć i wybrać ubezpieczenie.

Premium

Premium jest to składka za ubezpieczenie. Zazwyczaj płacona jest co miesiąc, czekiem, kartą lub bezpośrednio z konta bankowego.

Copayment

Jest to stała opłata za wizytę lekarską. Wizyty u lekarzy rodzinnych (PCP) są zazwyczaj tańsze od wizyt u lekarzy specjalistów i wynoszą od $0 do $50. Niektóre plany zdrowotne mają również copaymenty na leki na receptę oraz różnego rodzaju badania lekarskie.

Deductible

Jest to ustalona na polisie kwota, do wysokości której ubezpieczony ponosi koszty leczenia sam. Po przekroczeniu deductible ubezpieczyciel zaczyna pokrywać koszty leczenia wraz z ubezpieczonym.

Coinsurance

Po przekroczeniu kwoty deductible, ubezpieczyciel zaczyna pokrywać koszty leczenia. Ubezpieczony płaci już tylko od 10% do 50% kosztów a ubezpieczyciel pokrywa resztę. Takie współpłacenie obowiązuje do momentu osiągnięcia przez ubezpieczonego limity udziału własnego, Out-of-Pocket Maximum.

Out-of-Pocket Maximum

Po osiągnięciu limitu udziału własnego, ubezpieczyciel pokrywa świadczenia medyczne w 100%. Wyjątkiem są świadczenia niepokrywane przez ubezpieczenie, takie jak np. zabiegi kosmetyczne lub też w niektórych sytuacjach, świadczenia uzyskane „poza siecią”, tzn. w szpitalach czy u lekarzy nieobjętych planem zdrowotnym.

W sieci i poza nią

Firmy ubezpieczeniowe działają na podstawie umów zawartych z różnymi szpitalami, klinikami oraz lekarzami. W tych umowach zawarte są wysokości opłat za poszczególne świadczenia medyczne. W ten sposób tworzą tzw. sieć swoich świadczeniodawców (network). Jeżeli korzysta się z opieki zdrowotnej spoza tej sieci, wtedy zakres oraz stopień pokrywanie kosztów medycznych różni się od tego w sieci. I tak, w planach typu PPO wysokości udziału własnego poza siecią jest dużo wyższa niż w sieci. Z kolei, w planach typu HMO, korzystanie z opieki medycznej spoza sieci zazwyczaj nie jest pokrywane w ogóle, z wyjątkiem nagłych sytuacji wymagających natychmiastowej opieki medycznej (emergency).

Ubezpieczenia terminowe

Plany zdrowotne z ochroną na krótki czas. W odróżnieniu od planów Obamacare oraz Prywatnych, ubezpieczyciel może odmówić ubezpieczenia ze względów zdrowotnych.

Osoby, które prowadzą swój biznes i mają pracowników mogą przez cały rok wykupić ubezpieczenia grupowe (dla siebie i swoich pracowników). Są to również ubezpieczenia stałe.

Również przez cały rok można ubiegać się o Medicaid (Public Aid), które jest ubezpieczeniem stanowym w Illinois dla osób z niskimi dochodami i z odpowiednim statusem emigracyjnym.

Można także kupować różne plany dodatkowe, które mogą pokryć koszty własne w naszym głównym ubezpieczeniu. Do planów dodatkowych można zaliczyć ubezpieczenia typu Indemnity, czy plany Cancer, Heart and Stroke, które płacą w przypadku zachorowania na chorobę nowotworową, w przypadku ataku serca lub udaru. Są też plany wypadkowe, które wypłacą odszkodowanie jeśli ubezpieczony ulegnie wypadkowi.